Кардиохирург Рисберг объяснил, когда стеноз в 70% не требует срочной операции

Сердечно-сосудистый хирург и интервенционный кардиолог Роман Рисберг объяснил, что одинаковый диагноз «стеноз 70%» у двух разных пациентов может привести к трём разным тактикам лечения: медикаментозной терапии, стентированию или коронарному шунтированию. Врач лечит не изображение сосуда и не процент сужения, а ишемию миокарда и общий риск конкретного человека.

Коронарография показывает анатомию артерии, но не всегда отвечает на главный вопрос: мешает ли именно этот участок доставлять сердцу достаточно крови. Значение имеет не только процент, но и место поражения, длина бляшки, диаметр сосуда, кальциноз, состояние других артерий и объём миокарда, который питается за сужением.

К тому же визуальная оценка зависит от проекции, поэтому запись «70%» - это лишь начало клинического решения, а не само решение.

При инфаркте и остром коронарном синдроме ситуация иная. Если сосуд внезапно перекрыт тромбом, сохраняется ишемия, меняется ЭКГ и растёт тропонин, экстренное вмешательство может спасти жизнь и часть сердечной мышцы.

Ждать второго мнения в такой ситуации опасно. В стабильной же ситуации современные рекомендации требуют сопоставлять анатомию, симптомы, ишемию и общий риск пациента.

Перед плановым стентированием Рисберг советует ответить на четыре вопроса. Первый - есть ли симптомы, связанные именно с ишемией, ведь одышка и боль в груди бывают не только из-за коронарных артерий.

Второй - доказано ли, что стеноз ограничивает кровоток. При пограничных поражениях это можно уточнить нагрузочными исследованиями или прямо во время коронарографии с помощью измерения давления до и после сужения.

Третий - где расположен стеноз, поскольку поражение небольшой боковой ветви и ствола левой коронарной артерии имеют совершенно разный вес. Четвёртый - каков общий риск с учётом функции сердца, диабета, почек, вероятности кровотечения и ожидаемой продолжительности жизни.

Одиночный локальный стеноз часто удобно устранить стентом. При сложном многососудистом поражении, особенно у некоторых пациентов с диабетом, коронарное шунтирование может дать более надёжный результат.

Если же значимой ишемии нет, симптомы контролируются и опасной анатомии не выявлено, оптимальная медикаментозная терапия становится обоснованной тактикой. Это не бездействие, а контроль холестерина, давления и сахара, антитромботическая терапия, отказ от курения и работа с нагрузкой и весом.

Стент устраняет конкретное препятствие, но не лечит атеросклероз во всём организме, поэтому даже идеальное вмешательство не отменяет профилактику.

Качественное второе мнение не начинается с обещания отменить операцию или обязательно её назначить. Специалист сопоставляет жалобы, ЭКГ, эхокардиографию, анализы, нагрузочные тесты и сами изображения, а не только текст заключения.

В результате пациент должен получить ответы на пять вопросов: каков точный диагноз, какое поражение действительно влияет на прогноз, нужно ли вмешательство сейчас, что лучше в этой анатомии - стент, шунтирование или лекарства, и каковы риски каждого варианта.

На экспертное второе мнение часто приходят с фразой: «Мне предложили стент, но я не понял почему». Задача такой консультации - не спорить с лечащим врачом, а проверить логику решения до необратимого шага.

Иногда стент действительно нужен без промедления, иногда безопаснее сначала уточнить значимость стеноза, а иногда лучшим решением оказывается совсем другой метод. Хорошая кардиология начинается не со стента, а с правильного вопроса: что именно улучшит прогноз и самочувствие этого пациента.